Formulaire Inscription Saison 2018 - 2019 "IN LINE ARTISTIQUE"

Silver Skates, École de Patinage Artistique, glace et roller

L’inscription ne sera effective qu’à réception :
- du règlement,
- du certificat médical de moins de 3 mois autorisant le roller,
- de l'attestation responsabilité civile,
- une copie d'un acte de naissance ou de la carte nationale d'identité ( uniquement lors de la toute première inscription)
- d'une photo récente.

Vous pouvez scanner ces documents et nous les envoyer par mail : silver.skates83@orange.fr

 
Nom :
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Prénom :
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Date de Naissance :
 
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Adresse du Patineur :
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Responsable Légal du Stagiaire Mineur :



 
Téléphone de la Mère si Mineur :
 
Télèphone du Père si Mineur :
 
Télèphone Portable du Stagiaire :
 
Adresse mail 1 :
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Adresse mail 2 :
 
Personnes à prévenir en cas d'Urgence : nom - téléphone et qualité (ex : compagnon, ami(e) :
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Niveau de Roller :


 
Choix du créneau : La Garde 192, 00€ / Toulon 144,00 € - Réglement en 1 ou 3 fois maxi :
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Licence : 6 à 9 ans : 40,00 € / à partir de 10 ans : 60,00 € :
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AUTORISATION pour les dirigeants du Silver Skates et les professeurs à prendre toutes décisions concernant la santé ou la sécurité de mon enfant ou moi même en cas d'accident dans l'enceinte de la patinoire et ses extérieurs :
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DROIT à l'IMAGE et DIFFUSION INTERNET pour Le Silver Skates ou toute personne physique ou morale qu'il aura mandaté de réaliser des prises de vues de mon enfant ou moi-même lors des diverses manifestations relatives à son objet social,et, à utiliser l'image à titre gratuit sur tous les outils de communication utilisés par le club. Je m'engage à ne réclamer aucun droit dédommagement. :
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REGLEMENT INTERIEUR, CHARTE du PATINEUR, Je soussigné, certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et reconnais avoir pris connaissance du Réglement Intérieur du Silver Skates et en accepter les termes :

 

 
Fait à :
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Le :
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Le patineur ou le Représentant Légal :
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Commentaire :
 
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