Formulaire Inscription - 2019 Stages : InLine Roller

Silver Skates, École de Patinage Artistique, glace et roller

STAGE DE INLINE ARTISTIQUE ROLLER à Guy Moquet 1 - LA GARDE
les

Les stages ne sont pas scindables.
Tout stage écourté ne pourra donner lieu à un remboursement.
Pour une annulation parvenue à 15 jours du début du stage, 75 % du montant total ne serait pas remboursable.
Au 1er jour du stage, 100 % du montant total du stage restera dû au Silver Skates quelque soit le motif d’annulation (sauf annulation par les organisateurs).
L’inscription au stage ne sera validée qu’après paiement.

Date limite d'inscription le 15 février 2019.
le 12 avril 2019

L’inscription ne sera effective qu’à réception :
- du règlement,
- attestation responsabilité civile pour les non licenciés
(Vous pouvez scanner ce document et nous l' envoyer par mail : silver.skates83@orange.fr)

Adresse pour le règlement : Silver Skates, La Beaudevigne - 214 Chemin des Écoliers - 83200 Le Revest les Eaux

 
Nom :
*
Prénom :
*
Date de Naissance :
 
*
Adresse du Patineur :
*
Responsable Légal du Stagiaire Mineur :



 
Nom du Résponsable légal du stagiaire mineur :
*
Téléphone de la Mère si Mineur :
 
Télèphone du Père si Mineur :
 
Télèphone Portable du Stagiaire :
 
Adresse mail 1 :
*
Adresse mail 2 :
 
Personnes à prévenir en cas d'Urgence : nom - téléphone et qualité (ex : compagnon, ami(e) :
*

 
Niveau de Glace ou de Roller :



 
Choix du Stage : Février 2019 :



 
Choix du Stage : Avril 2019 :



 
AUTORISATION pour les dirigeants du Silver Skates et les professeurs à prendre toutes décisions concernant la santé ou la sécurité de mon enfant ou moi même en cas d'accident dans l'enceinte de la patinoire et ses extérieurs :
*

 
DROIT à l'IMAGE et DIFFUSION INTERNET pour Le Silver Skates ou toute personne physique ou morale qu'il aura mandaté de réaliser des prises de vues de mon enfant ou moi-même lors des diverses manifestations relatives à son objet social,et, à utiliser l'image à titre gratuit sur tous les outils de communication utilisés par le club. Je m'engage à ne réclamer aucun droit dédommagement. :
*

 
REGLEMENT INTERIEUR, CHARTE du PATINEUR, Je soussigné, certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et reconnais avoir pris connaissance du Réglement Intérieur du Silver Skates et en accepter les termes :

 

 
Fait à :
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Le :
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Le patineur ou le Représentant Légal :
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Commentaire :
 
* Champ obligatoire
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