Formulaire Inscription Saison 2018 - 2019 Stage de Toussaint : Glace et ou InLine Roller

Silver Skates, École de Patinage Artistique, glace et roller

Stage Glace au Palais Omnisports de Marseille du 22, 23 et 26 octobre 2018 de 11h30 à 14h00
24 et 25 octobre de 15h30 à 18h00
Tarif 130,00 €
Tarif débutant (glace de 12h15 à 13h00) 75,00 € ( Location des patins auprès de l'UCPA)

Clôture des Inscriptions le 12 octobre 2018
Règlement au plus tard le 17 octobre 2018. Règlement à l'ordre du Silver Skates à adresser au :
214 chemin des écoliers - la Beaudevigne - 83200 Le Revest les Eaux

STAGE DE INLINE ARTISTIQUE ROLLER à Guy Moquet 1 - LA GARDE
les 29, 30 et 31 octobre de 12h à 13h. Prévoir vos rollers et protections
Tarif : 25€

Tout stage écourté ne pourra donner lieu à un remboursement.
Pour une annulation parvenue à 15 jours du début du stage, 75 % du montant total ne serait pas remboursable.
Au 1er jour du stage, 100 % du montant total du stage restera dû au Silver Skates quelque soit le motif d’annulation (sauf annulation par les organisateurs).
L’inscription au stage ne sera validée qu’après paiement.
Si à la date limite d’inscription et de règlement le nombre de participant est Insuffisant le stage sera annulé.

L’inscription ne sera effective qu’à réception :
- du règlement,
- attestation responsabilité civile pour les non licenciés
(Vous pouvez scanner ce document et nous l' envoyer par mail : silver.skates83@orange.fr)

 
Nom :
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Prénom :
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Date de Naissance :
 
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Adresse du Patineur :
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Responsable Légal du Stagiaire Mineur :



 
Nom du Résponsable légal du stagiaire mineur :
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Téléphone de la Mère si Mineur :
 
Télèphone du Père si Mineur :
 
Télèphone Portable du Stagiaire :
 
Adresse mail 1 :
*
Adresse mail 2 :
 
Personnes à prévenir en cas d'Urgence : nom - téléphone et qualité (ex : compagnon, ami(e) :
*

 
Niveau de Glace ou de Roller :



 
Choix du Stage :
*

 
AUTORISATION pour les dirigeants du Silver Skates et les professeurs à prendre toutes décisions concernant la santé ou la sécurité de mon enfant ou moi même en cas d'accident dans l'enceinte de la patinoire et ses extérieurs :
*

 
DROIT à l'IMAGE et DIFFUSION INTERNET pour Le Silver Skates ou toute personne physique ou morale qu'il aura mandaté de réaliser des prises de vues de mon enfant ou moi-même lors des diverses manifestations relatives à son objet social,et, à utiliser l'image à titre gratuit sur tous les outils de communication utilisés par le club. Je m'engage à ne réclamer aucun droit dédommagement. :
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REGLEMENT INTERIEUR, CHARTE du PATINEUR, Je soussigné, certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et reconnais avoir pris connaissance du Réglement Intérieur du Silver Skates et en accepter les termes :

 

 
Fait à :
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Le :
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Le patineur ou le Représentant Légal :
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Commentaire :
 
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