Formulaire Inscription Stage Été à Briançon 2018

L’inscription à un stage ne sera effective qu’à réception du règlement :
École de Patinage Artistique Silver Skates, 214 Chemin des Écoliers - La Beaudevigne - 83200 Le Revest les Eaux et du document ci joint à télécharger



Les documents suivants peuvent nous être joint directement à la présente inscription
Licence saison 2018 - 2019 avec photographie
Certificat médical moins de 3 mois
Photocopie du carnet de santé (page des vaccins)
Photocopie de l’attestation des droits de Sécurité Sociale (la feuille verte)
Photocopie de l’attestation de la mutuelle
Attestation de responsabilité civile


Nom :
*
Prénom :
*
Date de Naissance :
 
*
Adresse du Patineur :
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Débutant :
 
Pour les Non Débutant, non du club (ex : Silver Skates) :
 
Numéro de Licence FFSG :
 
Niveau de Patinage, Médailles obtenues :
 
Responsable Légal du Stagiaire Mineur :
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Téléphone de la Mère si Mineur :
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Télèphone du Père si Mineur :
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Télèphone Portable du Stagiaire :
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Adresse mail 1 :
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Adresse mail 2 :
 
Personnes à prévenir en cas d'Urgence : nom - téléphone et qualité (ex : compagnon, ami(e) :
*

INSCRIPTION AUX STAGES,

 
Semaine 1 du 6 au 11 août :
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Semaine 2 du 13 au 18 août :
*
Semaine 1 et 2 du 5 au 18 août :
*
Document à nous fournir, document 1 :
 
Document à nous fournir, document 2 :
 
Document à nous fournir, document 3 :
 
Document à nous fournir, document 4 :
 
Document à nous fournir, document 5 :
 
Document à nous fournir, document 6 :
 

AUTORISATION pour les dirigeants du Silver Skates et les professeurs à prendre toutes décisions concernant la santé ou la sécurité de mon enfant ou moi même en cas d'accident dans l'enceinte de la patinoire et ses extérieurs

 
*

DROIT à l'IMAGE et DIFFUSION INTERNET pour Le Silver Skates ou toute personne physique ou morale qu'il aura mandaté de réaliser des prises de vues de mon enfant ou moi-même lors des diverses manifestations relatives à son objet social,et, à utiliser l'image à titre gratuit sur tous les outils de communication utilisés par le club. Je m'engage à ne réclamer aucun droit dédommagement.

 
*

REGLEMENT INTERIEUR, CHARTE du PATINEUR, Je e soussigné, certifie l'exactitude des renseignements ci-dessus et reconnais avoir pris connaissance du Réglement Intérieur du Silver Skates et en accepter les termes

 
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Fait à :
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Le patineur ou le Représentant Légal :
 
Commentaire :
 
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